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什么是意外保险?

时间:2013-7-7 22:53:26

意外险是指被保人在保险有效期间内,遭受没有预见到或违背被保人意愿的外来突发且剧烈的意外伤害事故。并以此意外伤害事故为单独且直接原因,导致的伤残及死亡由保险公司给付保险金的保险。
  1.意外是相对于被保人的主观状态而言,指伤害的发生是被保人事先没有预见到的或违背被保人主观意愿的。
  没有预见包括:(1)被保人事先无法预见或不能预见。例如:台风吹倒房屋,致使被保人在屋内被压身亡,因台风是自然灾害,被保人无法预见,所以伤害属于意外。(2)被保人事先能够预见,但由于疏忽而没有预见。例如:某人吃饭时吃得太快,以致被食物哽噎死。吃饭和被噎是生活中常发生的事,但导致死亡却是意外的。
  违背被保人的主观意愿包括:(1)预见到伤害即将发生,在技术上已不能采取措施避免。例如:在海上从事捕捞作业的渔船遇到暴风袭击,随时有倾覆的可能,但附近没有避风港,不能采用有效措施使自己免遭淹溺。(2)预见到伤害即将发生,但由于法律或职责上的规定,不能躲避。例如:民警负有保护人民生命财产的责任,当看到行凶的歹徒时,挺身而出与之搏斗遭受伤害,属于意外伤害。
  凡是被保险人的故意行为使自己身体所受的伤害,都不属于意外伤害。故意行为是指,被保险人明知自己的行为会使自己受到伤害,并且希望遭受伤害而积极采取措施促成伤害的发生,或者是被保险人已经预见到伤害即将发生,而且也能够采取措施避免,但由于被保险人主观上希望自己遭受伤害而不采取措施避免任其发生。在实务中,如果能够证实被保险人的伤害是由于自己的故意行为造成的,就等于排除了伤害属于意外。
  2、外来、突发且剧烈的事故:有许多案例,其争执之点在于双方对意外事故的定义各执不同之解释。举一例说明:有被保险人甲,年龄66岁,于外出旅游时,因拥挤被撞而跌倒在地,送医治疗入院后,当晚施救无效,医院记载其因脑血管意外脑溢血死亡。
  这案例保险公司认为非意外,而被保险人家属则认为是意外。究竟是否构成意外事故,不是轻易能圆满解决的,其中涉及意外事故定义的构成要件。
  以下按意外事故的构成,可能发生的疑义,做进一步的说明:
  ①外来:自身以外的有效原因。它是指伤害发生之前,致害物已存在于被保险人的身体之外,而不是在被保险人身体内部形成的,如结石、血栓等。通常外来的原因要大于内在身体的病因。本案例之外来的碰撞是轻微的外因而导致脑溢血,通常之人受此轻微碰撞均不致于死亡,主要原因是自身原有之疾病导致死亡,故非意外死亡。
  ②突发:在很短时间内突然发生,而不是较长时间内缓慢发生。只有并非出于被保险人的故意且不能预期的突发事故,才是意外。所以,铅中毒、汞中毒等均不被认为是意外伤害。
  ③剧烈:慢性、反复性的原因所引致之事故,并非意外原因、如职业病中尘肺、空气污染所引起的气喘等均非意外事故。
  ④单独且直接之原因:本案例主要、直接之原因是脑溢血,而非轻微的碰撞倒地。许多事故究竟是死于伤害抑系死于疾病,不易区别,必须基于因果关系学说。但具疾病或体质性因素,经由轻微外因而发生病症或使其症状恶化时,其外因不视为外来、突发且剧烈的事故。
  意外伤害由致害物、侵害对象、侵害事实三个要素构成。
  人身意外伤害保险责任的构成要件:(1)被保险人在保险期限内遭受了意外伤害①被保险人遭受意外伤害必然是一个客观事实,而不是仅凭推断和臆想。有时候被保险人突然死亡的原因不明,出于人们意料之外。但由于不能证实被保险人是由于遭受意外伤害造成死亡,保险人不负保险责任。②意外伤害必须发生在保险期限之内。在意外伤害保险中,要求造成死亡、伤残的原因发生在保险期限之内,而并不要求死亡、伤残的后果一定发生在保险期限之内。因此,被保险人在保险期限之内遭受意外伤害,在保险期限结束后造成死亡或伤残,保险人可以承担保险责任;被保险人在保险期限开始之前遭受意外伤害 ,在保险期限内才发生死亡 、伤残的后果,保险人不予给付保险金。
  (2)被保险人造成死亡或伤残的后果
  被保险人遭受意外伤害之后,如果经过治疗恢复了身体机能或劳动能力,并未造成死亡或伤残的后果,那么就不构成保险责任。只有当被保险人造成死亡或伤残的后果时,保险人才承担保险责任。
  死亡,即机体生命活动和新陈代谢的终止。在法律上发生效力的死亡包括两种情况:①生理死亡,即已被证实的生理上的死亡;②宣告死亡,即按照法律程序推定的死亡。
  伤残,即永久丧失全部或部分劳动能力和身体器官机能。暂时丧失全部或部分劳动能力和身体器官机能,不被认为是伤残。伤残包括两种情况:①身体器官、组织的永久性残缺,如肢体断离又不能再植等;②身体器官机能的永久丧失,如运动障碍、丧失视觉、听觉等。
  (3)意外伤害与死亡或伤残之间存在因果关系:只有当意外伤害是造成被保险人死亡或伤残的直接原因时,保险人才承担保险责任。如果意外伤害没有直接造成被保险人死亡或伤残,但它引起另一个或一连串事故直接造成被保险人死亡或伤残,而其中又没有其它独立因素介入,这时,意外伤害是造成被保险人死亡或伤残的近因。在人身险理赔实务中,近因视为直接原因,保险人要承担保险责任。为了便于判断意外伤害与死亡、伤残之间的因果关系,在意外伤害保险中还规定一个责任期限,一般是自意外伤害发生之日起180天。责任期限可以延伸到保险期限结束之后。被保险人的伤残程度应该在责任期限之内确定。即使被保险人尚未治疗完毕,也要按责任期限结束时的情况确定伤残程度,给付保险金,保险责任由此终止。
  意外险是最纯粹的保险,是消费型险种,运营良好的保险公司价格更能符合精算的要求;价格低廉,故能够满足不同层次的客户需求。

 
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